风险登记册 · 条目
Q1 · 可预测PG&E破产／Camp Fire（坎普山火）
一座自2001年起无人攀爬的输电铁塔上，一只磨损的挂钩致85人死亡，并令这家电力公司破产。
有据可查、本可预见，却依然被忽视的风险。失灵的是注意力，不是信息。
为什么是这个象限
这是 Q1，因为起因是一个单一、可观察、正在劣化的部件，而承载它的资产其检查制度已被收窄到看不见这种劣化的地步：Caribou-Palermo 线路 27/222 号铁塔上，一个承载 1921 年产老式金具的磨损 C 形吊钩断裂，让一根带电导线落到钢塔上。CPUC 的安全与执法处得出结论：一次登塔检查本可以在吊钩失效前发现磨损并阻止起火，而且这些维护缺陷反映的是整体模式，而不是孤立的疏漏。PG&E 自己的记录显示，相邻的换位塔上存在同样的磨损模式，因此防止这场火灾所需的信息就存在于公司内部；失效的是对这些信息的重视程度。
记录在案
- Camp Fire 于 2018 年 11 月 8 日起火，造成 85 人死亡，过火面积 153,336 英亩，摧毁约 18,800 座建筑物。确定
- PG&E 于 2020 年 3 月 23 日就 84 项过失杀人罪和 1 项非法引发火灾罪认罪，支付了约 348 万美元的法定最高罚金，另加 50 万美元费用。确定
- 罪名是 84 项而不是 85 项，是因为 Butte 县地区检察官认定 85 例死亡中有 1 例涉嫌自杀，无法排除合理怀疑地证明是由火灾造成；地区检察官的报告记录有 84 人「直接因火灾而丧生」。确定
- PG&E 关于 Caribou-Palermo 线路的检查和巡视记录只能追溯到 2001 年（更早的记录无法找到），其中没有任何 2001 年至 2018 年间对 27/222 号铁塔进行登塔检查的记录；火灾后对该线路的登塔检查发现了 524 处问题，其中 29 处为高优先级隐患。高
- PG&E Corporation 和 Pacific Gas and Electric Company 于 2019 年 1 月 29 日自愿提交第 11 章破产申请，寻求批准 55 亿美元的债务人占有融资。确定
来源
通讯
每周一则风险故事，像这一则一样被拆开：什么是已知的，什么被忽视了，以及它真正属于哪个象限。
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