风险登记册 · 条目
Q1 · 可预测Grenfell Tower（格伦费尔塔大火）
外墙覆层没能通过任何一次防火测试。他们伪造了证书，用它把整栋大楼包了起来。
有据可查、本可预见，却依然被忽视的风险。失灵的是注意力，不是信息。
为什么是这个象限
格伦费尔属于 Q1，因为危险早已被反复记录在案，就掌握在负责这件事的人手里，而他们没有一个采取行动。1999 年 12 月，一个议会专责委员会警告说，不应等到发生致命火灾之后，才去处理外墙覆层系统带来的风险；2001 年的一次大型测试显示，采用未改性聚乙烯芯的铝复合板会「猛烈燃烧」，而主管部门甚至没有公布这一结果；2012 年至 2017 年间，该部门收到大量进一步的警告，并且最迟到 2016 年 2 月就已知道，这类板材正被普遍用于高层建筑，违反了功能性要求。调查委员会自己的表述是：未能就已经掌握的信息采取行动。这正是 Q1 的定义——失灵的是注意力，不是知识。
记录在案
- 2017 年 6 月 14 日格伦费尔塔火灾共造成 72 人死亡，其中 18 名是儿童。确定
- 2001 年一次针对采用未改性聚乙烯芯的铝复合板的大型测试显示，这类板材会「猛烈燃烧」；政府未能公布该结果，未查明此类板材的使用范围，也没有向业界发出警告。确定
- 1999 年 12 月，环境与交通专责委员会警告主管部门，不应等到发生造成人员死亡的严重火灾之后，才采取措施降低某些外墙覆层系统所带来的风险；调查委员会认定该部门没有理会这一警告。确定
- 2014 年 5 月，在 BRE 的配合下，Celotex 对一套含 RS5000 的 BS 8414 系统进行了测试，并在关键位置插入了两组耐火氧化镁板以确保通过；随后取得的 BRE 测试报告对这些板材只字未提，因而在实质内容上并不完整，具有误导性。确定
- 自 2005 年初起，Arconic 掌握的测试数据显示，Reynobond 55 PE 采用盒式安装时的防火表现远差于铆接安装；该公司对 BBA 隐瞒了这些数据，并导致 BBA 证书作出 Arconic 明知为虚假和误导性的陈述。确定
来源
通讯
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